A primera vista, la respuesta parecería evidente. Si dos personas presentan un trastorno de ansiedad o un episodio depresivo, lo lógico sería buscar qué tratamientos han demostrado su eficacia para superar estos trastornos y aplicarlos siguiendo las fases y técnicas recomendadas. De hecho, en muchos ámbitos de la medicina ese es el razonamiento: se identifican unos síntomas, se establece un diagnóstico y se aplica una intervención que ha demostrado eficacia para ese problema.
Pero, ¿debemos hacer lo mismo los psicólogos? En psicoterapia las cosas no siempre son tan simples.
La práctica basada en la evidencia ha supuesto un avance importante para la psicología clínica. Gracias a ella, los tratamientos que ofrecemos a los pacientes no dependen solo de intuiciones o convicciones personales, sino que se apoyan en evidencia empírica. Esto protege a quienes consultan de quedar expuestos a prácticas arbitrarias o a intervenciones que no han demostrado utilidad. Conviene recordarlo, porque a veces ciertas críticas a la psicoterapia contemporánea olvidan este punto de partida.
Pero reconocer ese avance no significa ignorar los problemas que aparecen cuando este enfoque se traslada de forma demasiado simplificada a la práctica clínica. Uno de ellos tiene que ver con una idea que durante años se dio casi por supuesta: considerar al terapeuta como una constante y no como una variable (Rodríguez Morejón, 2004). Hoy sabemos que no lo es. La forma en que el terapeuta escucha, interviene o sostiene el proceso influye de manera significativa en los resultados del tratamiento.
La psicoterapia no consiste en aplicar técnicas de forma aséptica sobre los síntomas que conforman un diagnóstico. Es un tratamiento que se desarrolla en el seno de una relación: la relación terapéutica. Y cuando hay una relación en juego, las técnicas ya no pueden separarse completamente de las personas que participan en ella.
Ahora bien, el punto decisivo no está solo ahí. También tiene que ver con cómo entendemos el síntoma cuando alguien llega a consulta.
Con frecuencia se piensa en el síntoma psicológico como en el enemigo a batir: algo que molesta, que hace sufrir y que, por tanto, debería desaparecer cuanto antes. Pero el síntoma rara vez es un fenómeno aislado. Suele estar entrelazado con la historia del paciente, con sus relaciones personales y con la forma en que cada cual ha aprendido —como ha podido— a afrontar los conflictos de su vida.
Tarde o temprano, la práctica clínica tropieza con una pregunta que no siempre se formula de manera explícita: ¿cuál es realmente el objeto de nuestro tratamiento? ¿El síntoma? ¿El trastorno diagnosticado? ¿O el sujeto que sufre y que acude a consulta buscando ayuda?
Cuando hablo de sujeto me refiero a la historia singular de esa persona, a su modo particular de vivir los acontecimientos, a sus vínculos, a sus conflictos y también al lugar que ese síntoma ha llegado a ocupar en su vida. La experiencia clínica muestra que dejar fuera la subjetividad del paciente empobrece inevitablemente la comprensión del caso.
Si el tratamiento se limita a intentar suprimir el síntoma sin preguntarse qué función puede estar cumpliendo o qué conflicto puede estar expresando, es posible obtener cierto alivio. Pero también es posible que aquello que dio lugar al malestar permanezca intacto.
Esto se entiende mejor si nos detenemos en cómo puede aparecer un síntoma en la vida de una persona. Pensemos, por ejemplo, en alguien que empieza a sufrir insomnio. A primera vista podría parecer simplemente un problema de sueño que conviene corregir cuanto antes. Desde ese punto de vista, el tratamiento podría consistir en aplicar pautas de higiene del sueño: regular los horarios, reducir la exposición a pantallas antes de acostarse, evitar ciertos estimulantes o modificar algunos hábitos nocturnos.
Sin embargo, cuando esa persona empieza a hablar de lo que está ocurriendo en su vida, a veces aparecen otras dimensiones: preocupaciones que no logra apartar al acostarse, decisiones que lleva tiempo posponiendo o conflictos que durante el día intenta mantener apartados. El síntoma es el mismo —no poder dormir—, pero el lugar que ocupa en la vida de esa persona no puede entenderse si se lo considera de forma aislada. En muchos casos, el insomnio no se mantiene únicamente por malos hábitos de sueño, sino también por aquello que la persona sigue pensando cuando el día termina.
Es precisamente ahí donde el diagnóstico muestra, al mismo tiempo, su utilidad y su insuficiencia. Es útil porque permite ordenar la información clínica, establecer criterios compartidos y facilitar la comunicación entre profesionales. Sin algún tipo de clasificación común, el trabajo clínico sería mucho más confuso.
Pero el diagnóstico no agota la realidad del paciente. No alcanza, por sí solo, a recoger la complejidad de una vida ni el sentido particular que puede adquirir un síntoma. A veces introduce, además, un problema añadido: que la persona termine identificándose con la etiqueta diagnóstica y empiece a organizar su experiencia alrededor de ella. Cuando eso ocurre, el diagnóstico deja de ser una herramienta clínica y empieza a funcionar como un rasgo de identidad. Y entonces, en lugar de abrir comprensión, puede cerrar posibilidades.
De ahí que, antes de aplicar de manera protocolaria un tratamiento para un trastorno diagnosticado, el terapeuta necesite comprender qué está ocurriendo en la vida de la persona que consulta: cuándo apareció el problema y de qué manera, en qué momentos empeora o mejora, qué situaciones lo activan, qué relaciones lo sostienen o qué función puede estar desempeñando ese síntoma en su vida.
A ese trabajo previo de comprensión lo llamamos formulación de caso.
La formulación de caso no es un lujo teórico ni un ejercicio académico. Es lo que permite que la intervención tenga sentido clínico. Solo desde esa comprensión es posible decidir qué tipo de intervención puede ayudar realmente.
A partir de ahí, el terapeuta puede recurrir a distintas técnicas psicológicas, según el modelo desde el que trabaje. Pero incluso entonces conviene recordar algo que a veces se pasa por alto: ninguna técnica garantiza el resultado del tratamiento. Su eficacia depende del momento en que se introduce, del modo en que se utiliza, de la lectura que el terapeuta haya hecho del caso y de la calidad de la relación terapéutica que se haya construido.
Por eso una misma técnica puede resultar muy útil para un paciente y poco adecuada para otro, incluso cuando ambos presentan síntomas similares.
Cuando el trabajo clínico se reduce a aplicar técnicas a diagnósticos, la psicoterapia corre el riesgo de parecerse demasiado a un procedimiento técnico. Pero quien ha escuchado con atención a suficientes pacientes sabe que, detrás de cada síntoma, siempre hay una historia que todavía no ha encontrado otra manera de decirse. Y ahí es donde empieza realmente el trabajo terapéutico.
Referencia bibliográfica:
RODRÍGUEZ MOREJÓN, A. (2004), «La investigación de resultados y el futuro de la psicoterapia: alternativas a los tratamientos empíricamente validados», Papeles del Psicólogo 87, págs. 45-55.
Daniel González
Psicólogo en Sevilla especialista en Psicología Clínica y Psicoterapia